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www.200008.com介入并发症(5):慢血流的分类与处理|临床精粹

发布日期:2020-01-27 16:08   来源:未知   阅读:

  “进入11月后,金明世家主论坛50442336031.com至于特朗普在上台后是否妨。PCI是迄今冠脉血运重建最有效的方法,然而临床中仍然有不少患者经PCI治疗后,治疗相关冠脉所支配的心肌无有效的血流灌注,即慢血流/无复流。慢血流和无复流在急诊PCI中的发生率在15%以上。我们先来看慢血流的分类和处理,下期将介绍无复流。

  起初向远端注射造影剂显示出远端血管床良好的前向血流,表现出心肌染色,无逆向血流。逐步注射显示出在近端闭塞处的夹层片、血栓或远端的支架边缘夹层。

  在PCI术中,任何动脉节段的操作都可能破坏内皮屏障的完整性而导致血栓形成。出现血栓并非问题所在,而在于机械性损伤的结果,故最终的治疗需针对这些方面:斑块破裂、夹层、支架用力卡在内皮造成剥脱、远端血栓栓塞、盘旋球状导丝尖端的前进所致远端损伤以及开口腔内的壁内血肿。在这些情况下,病变可通过血栓抽吸(如果合适)或支架置入(如果有指征)处理。

  向远端注射造影剂显示几乎无前向血流、心肌染色或显著逆向血流。诊断为远端微血管痉挛与堵塞所致的无复流,这是一项排除性诊断,以血管扩张剂治疗并以预防栓塞器械或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂来预防其发生。

  在保留有前向血流的严重夹层情况下,远端导丝处于真腔中,向远端注射造影剂可以发现正常的前向血流、好的心肌染色与无或很少的逆向充盈。逐步近端注射造影剂可在血管壁最小造影剂淤滞的情况下揭示夹层平面。夹层的流入与流出亦可被发现。可以行支架置入治疗。

  对于血流不良的严重夹层,可以观察到无前向血流、www.200008.com,极少逆向血流、无心肌染色及明显管壁内造影剂淤滞。

  然而如果没有梯度,撤回导管的造影方式可以显示一些常规通过导引导管前向造影无法看到的远端严重病变,因为造影剂无法通过远端节段,模仿了远端无复流。对于病变的纠正可以恢复无复流现象并缓解患者症状。

  治疗包括通过导引导管用力注射血液来提高毛细血管床的驱动压力。另一种方法为推注小量的(100~200μg,快速推注)和(或)钙离子通道拮抗剂(100~200μg维拉帕米)或腺苷(12~18μg)。维拉帕米在67%的动脉痉挛中可有效恢复前向血流。硝普钠40μg到100~200μg推注也可以使用,2min内起效[10]。肾上腺素可以使用,尤其是对于低血压患者,剂量在50~200μg之间,根据患者是否存在低血压及程度调节。重要的是应通过球囊导管或微导管将药物传递到远端动脉。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂可以通过负荷量静推加维持剂量方式给药。推荐通过冠状动脉内导丝临时起搏或静脉内起搏导联和(或)强心支持,或者可以在向远端动脉给药之前准备好,尤其是腺苷。

  腺苷是一种内源性嘌呤核苷,是动脉与微动脉的扩张剂,也能抑制血小板激活及聚集。尽管其可能作用于窦房结及房室结传导而导致严重的心动过缓,腺苷的半衰期极短而使得这些作用很少持续多于几秒钟。桥血管内预防性予腺苷似乎不会降低慢血流或无复流的风险,但出现慢血流或无复流后多次推注腺苷可以有逆转作用。对于出现慢血流或无复流的情况,与小剂量(少于5此推注)相比较,大剂量的桥血管内腺苷(每次24μg,5次及以上)可以导致慢血流或无复流的逆转。快速、高流速在桥血管内注射腺苷在大多数情况下都能够成功逆转慢血流及无复流而恢复TIMI血流[10]。

  硝普钠是氧化亚氮的直接提供者。在大隐静脉桥的介入中,冠状动脉内注射硝普钠(平均剂量为200μg)可以获得,与治疗前造影相比,造影流速(P0.01)与血流速度(P0.01)显著而快速地改善。在这项研究中,硝普钠与显著低血压或其他不良临床事件无关,但可能在容量不足或基线低血压的患者中导致严重低血压。

  一安瓿100mg硝普钠以250mL的5%葡萄糖注射液稀释,用20mL注射器吸取上述1mL液体并与19mL的5%葡萄糖注射液混合(含400μg硝普钠),给患者推注3~4mL(1mL含20μg)。

  介入前在桥血管内预防性予维拉帕米,与安慰剂组相比可能会减少无复流的出现,增加TIMI血流的级别,并改善TIMI心肌灌注级别。

  尼卡地平是一种强力的微动脉扩张剂,预防性桥血管内给药可以之后在退化的大隐静脉桥中在无远端保护设备下而直接置入支架。

  本文内容节选自《介入心脏病学高级教程:要点与技巧(第4版)》(天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。